什麼是痾血？

痾血在醫學上稱為「吐血」（Hematemesis），是指血液從消化道經由口腔排出的臨床現象。根據香港醫管局2022年統計，消化道出血急診案例中約有35%表現為痾血症狀。這種情況的血液來源可能包括食道、胃部、十二指腸等上消化道器官，當這些部位發生出血時，血液會隨著胃內容物一起被嘔出。

痾血與便血（hematochezia）存在本質區別：痾血是經口腔排出，血液多混雜食物殘渣；而便血則是經肛門排出，血液與糞便混合。值得注意的是，當上消化道出血速度較慢時，血液可能在胃中停留較長時間，經胃酸作用後會呈現咖啡渣樣外觀；若出血速度快且量大，則可能吐出鮮紅色血液。根據香港威爾斯親王醫院的研究數據顯示，急性上消化道出血患者中，約有28%會出現大量痾血的情況，這屬於醫療急症，需要立即就醫。

從生理機制來看，痾血的發生通常意味著消化道黏膜完整性遭到破壞，或血管結構出現異常。血液在消化道內會刺激胃黏膜引發噁心反射，同時血紅素在胃酸作用下會轉化為酸性血紅素，這也是為什麼部分痾血會呈現特徵性的咖啡色。臨床觀察發現，痾血量超過500毫升時就可能引起血流動力學改變，而超過1000毫升則可能導致休克，這也是為什麼痾血被列為需要立即醫療介入的危急症狀。

痾血的常見原因

上消化道出血是導致痾血最主要的原因，其中又以消化性潰瘍最為常見。根據香港大學醫學院的研究統計，本地因痾血就診的患者中，約有40-50%最終診斷為消化性潰瘍，包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍。這些潰瘍病灶當侵蝕到黏膜下血管時就會引發出血，特別是當潰瘍位於胃小彎或十二指腸後壁時，因這些部位血管分布較為密集，出血風險相對更高。

食道靜脈曲張破裂是另一重要的痾血原因，這類患者通常伴有肝硬化病史。香港作為乙型肝炎高發地區，肝硬化引起的食道靜脈曲張出血約佔痾血病例的20%。這類出血往往來勢兇猛，出血量大，根據香港伊利沙伯醫院肝科中心的數據顯示，食道靜脈曲張破裂的初次出血死亡率可達15-20%。此外，急性胃炎和食道炎也是常見因素，特別是因酗酒、藥物或壓力引起的糜爛性胃炎，其出血量可能從隱性到大量不等。

• 腫瘤因素：胃癌、食道癌等惡性腫瘤因組織壞死和血管侵蝕可能導致痾血
• 血液疾病：血小板減少症、血友病等凝血功能障礙疾病
• 藥物影響：非類固醇消炎藥（NSAIDs）如阿司匹林、布洛芬等
• 其他原因：Mallory-Weiss症候群、血管畸形、遺傳性出血性毛細血管擴張症等

值得關注的是，近年香港因服用非類固醇消炎藥導致消化道出血的案例有上升趨勢。一項針對本地社區藥房的研究顯示，超過30%的市民在服用這類藥物時未遵循醫囑，其中約5%出現了不同程度的消化道出血症狀。這提醒我們在用藥時必須謹慎，特別是對於已有消化道疾病史的患者。

痾血的症狀與表現

痾血的臨床表現具有多樣性，血液的顏色和性狀可以提供重要的診斷線索。當出血部位在食道或胃底，且出血速度快時，吐出的血液多呈鮮紅色；若出血部位在胃體或胃竇，血液經胃酸作用後會變成暗紅色或咖啡渣樣。根據香港瑪麗醫院急診科的觀察數據，約60%的痾血患者呈現咖啡渣樣嘔吐物，這通常表示出血相對緩慢；而約40%患者會吐出鮮紅色血液，這往往預示著活動性大量出血。

出血量的評估對治療決策至關重要。少量出血指一次嘔血量少於50毫升，患者可能僅表現為輕度頭暈；中等量出血為一次嘔血50-200毫升，患者可能出現心跳加速、血壓下降；大量出血則指一次嘔血超過200毫升或總失血量超過循環血量的15%，這時患者會出現明顯休克症狀，如面色蒼白、四肢冰冷、意識模糊等。香港緊急醫療服務的統計顯示，因大量痾血呼叫救護車的案例中，約有25%患者在到院前已出現休克體徵。

除了直接可見的出血表現外，患者還可能伴隨其他症狀。上腹痛常見於消化性潰瘍出血；體重減輕和食慾不振可能提示惡性腫瘤；黃疸和腹水則可能與肝硬化相關。值得注意的是，部分患者在明顯痾血前可能已有黑便（melena）的表現，這是血液在腸道內消化後排出的特徵。根據香港腸胃健康學會的指引，任何出現痾血合併黑便的情況都應視為醫療急症，需要立即就醫評估。

痾血的診斷方法

面對痾血患者，醫師首先會進行詳細的病史詢問和身體檢查。病史詢問重點包括出血的具體表現（顏色、量、頻率）、伴隨症狀、用藥史、飲酒史、過去疾病史和家族史。身體檢查則著重於生命徵象評估、腹部檢查以及尋找慢性肝病體徵（如蜘蛛痣、肝掌、腹水等）。香港醫管局制定的消化道出血診療指南強調，對痾血患者應立即評估血流動力學狀態，並建立靜脈通路以備急需。

血液檢查是評估痾血患者狀況的重要工具。常規檢查包括血紅素和血球比容，用於評估失血程度；血小板計數和凝血功能測試（PT/APTT）有助於排除凝血障礙；肝腎功能檢查可評估基礎疾病狀態。根據香港中文大學醫學院的臨床研究，初診時血紅素低於10g/dL的痾血患者，其再出血風險比血紅素正常者高出3.5倍。此外，血尿素氮與肌酐比值升高也是上消化道出血的特徵性表現，因為血液在腸道內消化吸收會導致尿素氮升高。

內視鏡檢查是診斷痾血原因的金標準。胃鏡檢查不僅能直接觀察出血部位，還能同時進行止血治療。根據香港內視鏡學會的建議，對於急性上消化道出血，應在患者情況穩定後24小時內進行緊急內視鏡檢查。統計顯示，胃鏡檢查對上消化道出血源的診斷率高達90-95%。對於內視鏡難以確診的病例，可考慮進行膠囊內視鏡或雙氣囊小腸鏡檢查，特別是在懷疑小腸來源出血時。

影像學檢查的應用時機

當內視鏡檢查無法確定出血源，或懷疑有腸道結構異常時，影像學檢查就顯得尤為重要。腹部電腦斷層掃描（CT）能夠檢測腫瘤、血管畸形和其他結構性病變；血管攝影則適用於活動性大量出血的病例，並可同時進行栓塞治療。香港放射科醫學院的研究數據表明，多排螺旋CT血管成像對活動性消化道出血的檢測靈敏度可達85%以上，特別是在出血速率超過0.3ml/min時。

對於復發性或原因不明的痾血，有時還需要進行更特殊的檢查。核醫學出血掃描能夠檢測速率低至0.1ml/min的出血；推進式腸鏡可檢查小腸遠端；而術中腸鏡則是在開腹手術中直接檢查整個小腸。這些檢查方法的選擇需根據患者具體情況、設備可用性和醫療團隊經驗綜合決定。

痾血的治療方式

痾血的治療首要目標是穩定生命徵象和控制出血。對於大量出血的患者，立即的復甦措施包括建立大口徑靜脈通路、快速輸液恢復血容量、必要時輸血。香港急症科醫學會的指引建議，當血紅素低於7g/dL或出現休克體徵時應考慮輸血，但對於心血管疾病患者，輸血閾值可適當放寬至8-9g/dL。輸血治療不僅要考慮紅血球，還需根據凝血功能評估是否需輸注血小板或凝血因子。

藥物治療在痾血的處理中扮演重要角色。質子泵抑制劑（PPIs）如泮托拉唑、埃索美拉唑等，能有效抑制胃酸分泌，促進潰瘍癒合，是上消化道出血的基礎用藥。香港大學的研究顯示，高劑量靜脈注射PPIs可將高風險潰�患者的再出血率從22.5%降至6.7%。對於疑似靜脈曲張出血，還需使用血管收縮藥物如特利加壓素（terlipressin）或生長抑素類似物，這類藥物能降低門脈壓力，控制出血。

內視鏡止血是當前治療痾血的首選方法，具有創傷小、效果確切的優點。常用的內視鏡止血技術包括：

• 注射治療：於出血點周圍注射腎上腺素，通過血管收縮和組織壓迫達到止血
• 熱凝固治療：使用電燒、氬氣 plasma coagulation (APC) 等方法直接凝固出血血管
• 機械止血：應用止血夾直接夾閉出血血管
• 套扎治療：特別適用於食道靜脈曲張出血

根據香港內視鏡治療登記系統的數據，內視鏡止血的即時成功率可達90%以上，再出血率約15-20%。對於內視鏡治療失敗或不宜進行內視鏡治療的患者，可考慮血管介入治療（如動脈栓塞）或外科手術。手術方式取決於出血原因，可能包括潰瘍縫合、胃部分切除、食道離斷術等。香港外科醫學院強調，手術決策應基於患者具體情況、出血原因和當地醫療資源綜合考量，並盡量選擇創傷小的術式。

痾血的預防與注意事項

預防痾血的關鍵在於控制危險因素和積極治療基礎疾病。生活方式調整是預防痾血的第一道防線。過度飲酒會直接損傷胃黏膜，增加急性胃炎和消化性潰瘍風險；吸煙則會削弱黏膜防禦機制，延緩潰瘍癒合。香港衛生署的數據顯示，每日飲酒超過3個標準單位的人群，其上消化道出血風險比不飲酒者高出2.3倍；而吸煙者發生消化性潰瘍的風險是非吸煙者的1.8倍。因此，戒酒戒煙是預防痾血的重要措施。

謹慎用藥對預防痾血至關重要。非類固醇消炎藥（NSAIDs）是導致藥物相關消化道出血的最常見原因，這類藥物通過抑制前列腺素合成，削弱了胃黏膜的保護機制。香港藥學服務的研究表明，聯合使用質子泵抑制劑可顯著降低NSAIDs相關潰瘍風險。對於必須長期服用NSAIDs或抗血小板藥物的患者，應定期進行胃鏡檢查，並考慮選用選擇性COX-2抑制劑等對消化道影響較小的藥物。

定期接受健康檢查有助於早期發現潛在的消化道疾病。香港衛生署建議40歲以上人群每2-3年進行一次胃鏡檢查，而有消化道腫瘤家族史的高風險人群則應提前至30歲開始篩查。便潛血檢查、幽門螺桿菌檢測等無創檢查也是早期發現消化道疾病的有效手段。數據顯示，香港自推行消化道癌症篩查計劃以來，早期胃癌的診斷率已從15%提升至35%，這對預防嚴重痾血有重要意義。

對於已有消化道疾病的患者，積極治療是預防痾血的關鍵。消化性潰瘍患者應徹底根除幽門螺桿菌，這可將潰瘍復發率從50-60%降至5-10%；肝硬化患者應定期進行胃鏡篩查靜脈曲張，並考慮使用非選擇性β受體阻斷劑預防首次出血；炎症性腸病患者則需要通過藥物控制疾病活動度。香港腸胃肝臟科專科學院強調，建立個人化的長期隨訪計劃，對高風險患者進行密切監測，是預防痾血再發的重要策略。

總的來說，痾血是一個需要認真對待的醫療警訊。通過健康生活方式、謹慎用藥、定期檢查和積極治療基礎疾病，我們可以有效降低痾血的發生風險。一旦出現痾血症狀，應立即就醫，切勿延誤治療時機，以免造成嚴重後果。香港醫療系統已建立完善的消化道出血急救網絡，為痾血患者提供及時、專業的醫療服務。